— Здравствуйте. Этот вид помощи появился в России в 2011 году. Многие называют его «шансом пожить еще немного». Впрочем, сами врачи ставят паллиативную помощь наравне со скорой медицинской, специализированной или амбулаторной. Что же такое паллиативная медицина? Как внедряется в отечественном здравоохранении? Какие ожидания связывают эксперты с этим направлением? Сегодня в студии эксперты. Наталья Юрьевна, Георгий Андреевич, здравствуйте. Сначала хочется узнать, что такое паллиативная помощь с позиции медицины?
— На самом деле вы правильно сказали, что речь идёт не о паллиативной помощи, а о паллиативной медицине. Потому что паллиативная медицина — это более обширное понятие, куда можно включить паллиативную медицинскую помощь, которая как раз регламентирована законом об охране здоровья в статье 32, где введён новый вид медицинской помощи, и паллиативную хосписную помощь — это комплекс медико-социальных услуг. Это тоже крайне важное направление, но оно не имеет отношения к медицинской помощи, потому что паллиативная медицинская помощь — это комплекс медицинских вмешательств, направленных на устранение симптомов для улучшения качества жизни больных. Это в первую очередь терапия хронической боли. Для того, чтобы сделать паллиативную хосписную помощь более доступной, нужно наладить межведомственное взаимодействие различных министерств. Поэтому в ближайшее время речь, скорее всего, пойдёт о самостоятельном законе о паллиативной медицине, где это всё будет определено и прописано.
— А что это даст?
— Это даст возможность помимо комплекса медицинских услуг использовать в широкой клинической практике тем пациентам, кому это показано, паллиативную медицину. В этом нуждаются более миллиона наших сограждан, а если считать всех их родных, то это уже входит в комплекс не только медицинских, но и медико-социальных проблем. А этот закон позволит в помощь врачам добавить ещё социальную и психологическую помощь, сделать доступным целый ряд услуг, которые прямого отношения к медицине не имеют.
— Кто сегодня у коек этих больных? Это обычные врачи или всё же существует какая-то система подготовки квалифицированных кадров для таких больных?
— У вас прозвучало, что паллиативная медицина родилась в 2011 году. Больше это имеет отношение к пациентам, которые страдают неонкологическими заболеваниями. Помощь онкологическим больным — это колыбель паллиативной медицины. Она родилась с открытием первых кабинетов противоболевой терапии. Это были 1985–1987 годы. Вот такой кабинет мне посчастливилось под патронажем моего учителя академика Числа и профессора Осипова открывать и возглавлять. Потом мы сделали центр хронических болевых синдромов, где начали уже тогда готовить врачей. С 1999 года был открыт первый в России курс при кафедре онкологии первым Московским медицинским университетом. В 2013 году мы открыли в Московском государственном медико-стоматологическом университете первую в России кафедру паллиативной медицины. За все эти годы мы подготовили несколько тысяч врачей, но этого, конечно же, недостаточно. Мы в первую очередь готовим тех, кто ведёт консультативный приём пациентов в домашних условиях или в стационаре. Но основы паллиативной медицины должны преподаваться со студенческой скамьи. Сейчас врачи, которые выпускаются, должны владеть и паллиативной медицинской помощью. Хотя бы знать, что это такое и какие-то методы оказания данного вида помощи. Или же направлять пациента в руки профессионалов, которые должны ему помочь. Очень многие паллиативную медицину отождествляют с социальным уходом. Конечно, если бы пациенты были окружены в достаточной мере социальными работниками, психологами, волонтёрами, это бы облегчало задачу врачам. Многим кажется, что если человек попадает в отделение паллиативной помощи, то всё это должно там присутствовать. Но, к сожалению, по табелю оснащения таких возможностей нет. Более того, если мы пациента отдаём в отделение паллиативной медицинской помощи, то это не должно ассоциироваться у родственников с перекладыванием всей заботы о больном на плечи медицинских работников. Это абсолютно неправильно. Это такое же профильное отделение, как и отделение кардиологии, пульмонологии, неврологии, например.
— Наталья Юрьевна, а у нас в регионе существуют какие-то курсы или основы даются в нашем Северном государственном медицинском университете?
— На данный момент такого в нашем вузе нет. Но мы будем активно над этим работать, чтобы также на 6 курсе студентам преподавалась специализация, и уже на кафедре онкологии мы будем организовывать цикл. Пока все доктора, кто изъявляет желание получить тематическое усовершенствование, проучиваются на кафедре паллиативной медицинской помощи.
— У нас вчера был очень серьёзный разговор по поводу развития паллиативной медицины в субъекте. Это выльется, скорее всего, в подписание соглашения между национальным медицинским исследовательским центром радиологии и онкологии Минздрава и Архангельской областью. Но я должен сказать, что у вас созданы все условия для того, чтобы такой курс в ближайшее время открылся в вашем университете. Есть специально подготовленные специалисты-преподаватели. Также мы передали вчера в администрацию специальные книги по паллиативной медицине. У нас есть сайт palliamed.ru. В рамках программы непрерывного медицинского образования проводили конференцию. Было более 100 слушателей. Все они получили соответствующие свидетельства государственного образца, с зачислением учётных единиц по программе медицинского образования. Также договорились, что эту конференцию будем проводить ежегодно.
— Хочется поговорить о востребованности паллиативной помощи сегодня. Вы сказали, что около миллиона человек нуждаются в этом. Приведу небольшие цифры по нашей области. В 2013 году паллиативная помощь оказывалась на 54 койках, в 2014 году — уже плюс 10, из них пять детских. Паллиативные койки функционировали в 9 медицинских организациях области. В 2015 году — 102 паллиативные койки и 236 коек сестринского ухода. С 2016 года — 124 и 225, соответственно. Этот год — 136 паллиативных коек в 15 муниципальных образованиях. Наталья Юрьевна, насколько у нас велик спрос в области?
— Да, конечно. Спрос велик. Даже в 2016 году у нас получается 136 коек. Как показывает анализ заболеваемости, в том числе онкологии и терапевтической патологии, в 2018 году будет уже 158 коек. Поэтому спрос есть. Койки работают достаточно активно, практически никогда не бывают пустыми. Пациенты получают соответствующую помощь.
— Такой рост количества коек для паллиативных больных о чём говорит? О том, что у нас состояние здоровья людей становится хуже? Или нельзя это сопоставлять друг с другом?
— Я считаю, что это нельзя сопоставлять.
— Георгий Андреевич, вы сказали, что многие родственники, передавая врачам своего родного человека, думают, что теперь весь уход должны осуществлять врачи. Насколько часто сегодня встречается подобное?
— Это в первую очередь зависит от воспитания. Я бы не делал из этого никаких выводов. Это, к сожалению, присутствует. Если мы говорим вообще о койках паллиативной медицины, то по программе госгарантии на 1 миллион населения должно быть открыто 100 коек. То есть в России должно быть около 15 тысяч этих коек. Но это только часть работы. Очень часто помощь оказывают в амбулаторных условиях, на дому с помощью выездных патронажных бригад. Сейчас будут вноситься изменения в закон об охране здоровья. Паллиативную медицинскую помощь можно будет оказывать в условиях дневного стационара, а также стационара на дому, в том числе и респираторная поддержка должна быть доступна в домашних условиях. Когда мы говорим о каких-то показателях, то 15 ноября открылся онкологический конгресс в Москве. Он собрал более трёх тысяч врачей. Организатор обмолвилась о том, что ей были предоставлены цифры по паллиативной медицинской помощи. По её словам, несколько десятков тысяч людей начали её получать. Цифры хорошие, но нам с вами не это нужно. Она говорит о том, что необходимо, чтобы не было ни одного, кто бы эту помощь не получил, а отчитываться количеством тех, кто её получил — это неправильно. Поэтому эта помощь должна быть доступна всем вне зависимости от места проживания, социального статуса, экономических возможностей. Необходимо, чтобы социальная, психологическая и волонтёрская помощь была дополнением к медицинской, а не подменяла её другими услугами, как бы они ни были важны.
— Наталья Юрьевна, давайте сориентируем наших жителей сразу. Как попасть в паллиативное отделение? Куда обращаться, если есть такая необходимость?
— Изначально любой пациент наблюдается в поликлинике у терапевта. И когда есть необходимость в дополнительном наблюдении и оказании паллиативной медицинской помощи, то у нас есть выездная патронажная служба центра паллиативной медицинской помощи, который находится в шестой городской клинической больнице. По телефону можно позвонить и получить всю необходимую консультацию, как действовать дальше, куда обращаться. Также мой рабочий телефон всегда доступен, по которому я также могу помочь куда-то обратиться.
— А ваш телефон можно найти на сайте министерства здравоохранения.
— Конечно. Или на сайте нашей больницы. Также там есть телефон главного врача.
— У нас есть телефонный звонок, давайте послушаем, что думают по этому поводу наши телезрители. Здравствуйте, говорите, пожалуйста.
Абонент: Здравствуйте. Меня зовут Наталья Петровна. Я живу в Холмогорском районе. Мою маму выписали после операции по онкологии. Чувствует себя плохо. Куда я могла бы обратиться? Есть поблизости паллиативное отделение и как её туда положить? Спасибо.
— Холмогорский район, спасибо вам, что нас смотрите.
— Пациенты из области, из любого района могут получать необходимую помощь на койках паллиативной медицинской помощи в любом медицинском учреждении, где такие койки присутствуют. Если у вас есть необходимость, вы можете позвонить мне, и мы этот вопрос решим.
— Уважаемые гости, а насколько сегодня доступна паллиативная помощь? Доступны ли лекарственные препараты, которые сегодня получают наши пациенты?
— Если мы говорим о самом тягостном симптоме, хронической боли, то в РФ зарегистрированы все необходимые препараты, которые можно применять при терапии. Другое дело, мы должны чётко понимать, что прошлые каноны назначения этим пациентам инвазивных лекарственных препаратов в виде раствора инъекций не имеют смысла сейчас, так как эта позиция полностью устарела. Сейчас речь должна идти о неинвазивных и пролонгированных лекарственных средствах, то есть о таблетках, которые работают 12 часов, пластырях, комбинированных препаратах, которые позволяют избавиться от побочных эффектов. По данным Всемирной организации здравоохранения, помимо препарата морфина пролонгированного действия должны быть ещё два опиоида. У нас в стране их значительно больше. Правительством сейчас поставлена задача, чтобы все субстанции опиоидных анальгетиков производились у нас в стране, на наших заводах.
— Не получится ли так, что, например, лежит пациент, ему дали таблетку или пластырь, боль ушла. И та медицинская сестра, которая его ведёт, может пойти отдохнуть и три дня не обращать на него внимания?
— В наших отделениях при реализации паллиативной медицинской помощи речь об отдыхе вообще не идёт. Условия по нагрузке приближены к реанимационным отделениям. Ну, а то, что пациент в этой ситуации не является в хорошем смысле «заложником» системы — это однозначно так. Одно дело, вы привязаны к койке стационара и получаете инъекции, а совсем другое, когда, получив таблетку или пластырь, вы можете легко перемещаться с терапии в домашние условия. Причём если вас выписывают из стационара, на ближайшие несколько суток этот препарат выдаётся вам с собой. Сейчас абсолютно любой врач может назначать опиаты, анальгетики, и не только онкологическим больным. Все нормативно-правовые документы сейчас завязаны на декриминализации, то есть если назначения иногда не совсем по показаниям наркотических анальгетиков, то появление каких-то социально выраженных последствий никак не преследуется. Если нет возможности пройти фармакотерапию, то можно поставить помпу с препаратом и получать его несколько месяцев на дому. Сейчас есть все возможности. Существует другая проблема — обучать нужно не тех, кто занимается паллиативной медициной, а всех студентов лечебных специальностей.
— Наталья Юрьевна, в нашей области только ли онкологические больные нуждаются в паллиативной помощи?
— Нет. С 2015 года, когда вышел новый порядок оказания паллиативной медицинской помощи, где прописаны чётко показания для госпитализации. Упоминаются не только онкологические больные, также это больные терминальной стадии заболевания, неврологические больные после тяжелых нарушений мозгового кровообращения. Сюда же входят травмы и последствия травм с тяжёлыми исходами. Болевой синдром — основная жалоба таких пациентов, их первых отправляют на госпитализацию.
— У нас есть телефонный звонок. Здравствуйте, говорите, пожалуйста.
Абонент: Здравствуйте, меня зовут Марина. Я из Архангельска. Стоит ли тратить столько средств на паллиативную медицину, когда на эти же деньги можно спасти тех, кого ещё можно спасти?
— Можно я отвечу? Паллиативная медицина — это область здравоохранения. Только в ситуации, когда возможности специализированного лечения уже исчерпаны или его невозможно проводить. У нас на здравоохранение от должного выдаётся значительно меньше средств, и это оценивается ВОЗ как 10 процентов от того, в чем нуждается население. 62 процента этих средств тратится именно на онкологию. Однозначно, паллиативная медицина не является приоритетным направлением. Финансирование одной койки паллиативной медицины кратно меньше, чем финансирование онкологической, хирургической или кардиологической койки.
— Спасибо большое. Ещё хочется поговорить об оказании помощи на дому. Насколько выездная служба за время своего существования доказала свою эффективность, как по стране, так и конкретно у нас в области?
— У нас в области выездная патронажная служба организованна с 1993 года. И за эти годы она показала достаточно высокую эффективность работы. Многие пациенты хотят наблюдаться именно в домашних условиях. Только при необходимости на какое-то короткое время, если невозможно уже купировать симптомы в домашних условиях, человек госпитализируется в стационар.
— А в целом если говорить по стране?
— Показаниями для госпитализации в стационарные подразделения являются именно медицинские показания, а не социальные. Тут речь идёт о ситуации, когда необходимо выполнить какой-то комплекс медицинских вмешательств, а не уход за пациентом. Хотя в паллиативную медицину сейчас входит и отделение сестринского ухода, где и занимаются социальной поддержкой и социальной помощью. Сейчас многие медицинские манипуляции по закону запрещено совершать в домашних условиях. Хотя многие врачи идут на нарушение, в хорошем смысле, оказывая эту помощь не в тех условиях, в которых должны бы. Поэтому необходимо введение дневного стационара, где пациентов на ночь могли бы отпускать домой, если нет обострения и состояние стабильное.
— Каково будущее паллиативной медицины?
— Оно будет ярким, содержательным. И для того, чтобы это произошло, необходимо ввести научную специальность по паллиативной медицине в университетах. Какая бы хорошая ни была организация, без молодых специалистов мы не справимся.
— Я благодарю вас за то, что вы нашли время и пришли к нам в гости. Напоминаю, что сегодня на 13-м этаже были главный внештатный специалист по паллиативной медицинской помощи министерства здравоохранения Архангельской области Наталья Шайтанова и председатель правления Российской ассоциации паллиативной медицины, профессор Георгий Новиков. Спасибо большое, что это время сегодня провели вместе с нами. До встречи на 13-м этаже.